Meningiit

Rõhk

Vene Föderatsiooni Haridusministeerium

Penza Riiklik Ülikool

Nakkushaiguste osakond

Pea NM osakond

Lõpetatud: üliõpilane V kursus

Kontrollitud: k. M. n., Dotsent

1. Kliinilised ilmingud

2. Laboriuuringud

2.1 Rõhu mõõtmine CSF-is

2.2 Valgu määramine

2.3 Glükoosi määramine

2.4 CSF-i tsellulaarsus

2.5 Mikroorganismide tuvastamine

Meningiidi sümptomikompleks sisaldab paljusid kliinilisi ilminguid - alates mõningate viirusliku meningiidi vormide kergetest ilmingutest kuni haiguse fulminantse kulgemiseni bakteriaalses etioloogias. Meningiidi varajane äratundmine ja aktiivne ravi soodustavad haiguse kergemat kulgemist ja vähendavad suremust. Ravimata bakteriaalse meningiidi korral ületab suremus 90%; varase piisava ravi korral võib seda vähendada 10-20% -ni. Haigusel on märkimisväärsed tüsistused (peaaegu 70% bakteriaalse meningiidiga patsientidest), kuid õigeaegse ravi korral väheneb ka nende sagedus oluliselt.

USAs on meningiidi etioloogia peamiselt bakteriaalne ja viiruslik (CDC andmetel registreeritakse igal aastal umbes 5000 juhtumit, kuid tegelik juhtumite arv on palju suurem). Harvem on meningiidi põhjustanud seened, kokkupuude teatud keemiliste mõjuritega ja kasvaja protsessid.

1. Kliinilised ilmingud

Nii viiruslik kui bakteriaalne meningiit võivad alata ägedalt (sümptomid tekivad vähem kui ühe päeva jooksul) või subakuut. Kuigi bakteriaalne meningiit algab sageli ägedalt (25% versus 5% viiruse etioloogias), ei ole see sümptom haiguse määramisel diferentseeritud diagnostilist väärtust. Meningiiti tuleb kahtlustada kõikidel teadvusetundega patsientidel, seletamatutel käitumisharjumustel, krampidel, raske ja "põhjuseta" peavalu, kaela jäikus, seletamatu palavik või esmalt ilmnenud neuroloogilised sümptomid. Ligikaudu 80-90% bakteriaalse meningiidiga patsientidest on mõned teadvuse halvenemise tunnused; viirusliku meningiidi korral täheldatakse seda 25-50% juhtudest. Krambid esinevad ligikaudu 30% bakteriaalse meningiidiga patsientidest ja ainult 5% viiruse puhul. Fokaalsed neuroloogilised sümptomid esinevad peaaegu 50% -l bakteriaalse meningiidiga patsientidest (30% - kraniaalne, 20% perifeersed) ja vähem kui 10% - viirusega. Mistahes haiguse etioloogias on kõige sagedamini täheldatud peavalu, meningeaalsete membraanide ärrituse märke ja palavikku. Mõlemas meningiidi vormis on peavalu tavaliselt üsna väljendunud sümptom, kuid selle puudumine ei välista selle haiguse esinemist. Meningete ärrituse sümptomeid täheldatakse sageli mõlemas vormis, kuid bakteriaalse meningiitiga sagedamini kui viirusega (vastavalt 80 ja 60-70%). Mõlema vormiga kaasneb tavaliselt palavik (üle 38,9 ° C), kuid bakteriaalsetes infektsioonides esineb see umbes 80% patsientidest ja viiruslikel juhtudel 30-40%.

Puudub sümptomite kompleks, mida võiks pidada klassikaks; täheldatakse mitmesuguseid sümptomite kombinatsioone. Nagu paljude teiste haiguste, lapsepõlve ja vanaduse korral, võib meningiit olla ebatüüpiline, palju vähem sümptomeid. Väga noortel patsientidel võib esineda selliseid määratlemata sümptomeid nagu ärrituvus ja toidust keeldumine "purskkaevu" oksendamise juuresolekul või puudumisel. Eakatel inimestel võib haigus ilmneda ainult unine seisundis.

Ägeda haigusega patsiendi vastuvõtmisel viiakse kiiresti läbi esialgne uuring ja see sisaldab hinnangu neuroloogilisele seisundile ja võimalike ravimialergiate tekkimisele; ravi peaks algama esimese 30 minuti jooksul. On vaja kindlaks määrata optilise nibu turse ja (või) fokaalse neuroloogilise puudujäägi olemasolu; nende sümptomite avastamine on indikaator kiireks CT-skaneerimiseks enne nimmepunkti. Nende nähtude avastamata jätmisel tekib nimmepunkt ja algab empiiriline ravi antibiootikumidega, mis on kooskõlas patsiendi vanuse ja seisundiga. Olukorras, kus meningiit on kliiniliselt kahtlustatav, kuid enne nimmepunkti on vaja CT-skaneerimist, määratakse enne CT-d antibiootikume. Diagnostiliste protseduuride tõttu ei tohi antibiootikumravi edasi lükata.

Patsiendi täielik kliiniline kontroll peab olema piisavalt põhjalik. Lisaks ülaltoodud sümptomitele on diagnoosi võtmetähtsus jäik kael, Brudzinski positiivne märk (reie femoraal- ja põlveliigese paindumine pea passiivse paindumisega) ja Kernigi positiivne märk (rohkem kui 120 ° passiivne põlvevalu fikseeritud puusadega). Teostatakse põhjalik neuroloogiline uuring, mis hõlmab vaimse seisundi, kraniaalnärvide ja perifeerse närvisüsteemi (selle mootori ja sensoorsete komponentide) hindamist. Väikelaste palpatsiooni vedrud toimusid. Samuti on vaja otsida võimalikke nakkuste fookuseid (sh nahal, kõrvades, paranasaalsetes ninaosades, ninaspõletiku tagaosas, urogenitaaltraktis ja rindkeres): sel viisil võib nende avastamine mõjutada antibiootikumi valikut. Samuti tuleb märkida lööbe olemasolu.

Viiruse meningiidiga patsientidel (eriti enteroviiruse infektsioonil) on sageli makulopapulaarne lööve. Petechiae, purpura või ekhüootilise lööbe esinemine viitab meningokokseemiale, kuigi petekiaalset löövet võib põhjustada pneumokokkide, hemofiilse bacillus influenza viiruse või Staphylococcus aureus'e põhjustatud infektsioon.

2. Laboriuuringud

Nimmepunkti ajal saadud tserebrospinaalvedeliku üksikasjalik uurimine on diagnoosimisel otsustava tähtsusega, kuigi muud laboratoorsed testid on kindlasti kasulikud ja vajalikud. Täiskasvanutel võetakse tavaliselt neli vedelikku, mis on 12-15 ml.

2.1 Rõhu mõõtmine CSF-is

CSF-i rõhk on tavaliselt 150 ± 33 mm vett. v.; 95% juhtudest varieerub see 94–216 mm vees. Art. Bakteriaalse meningiidiga patsientidel kipub see suurenema (keskmiselt 307 mm vett. Art. Fluktuatsioonid 50 kuni 600 mm veest. Art. 106 vaadeldud patsiendil), kuigi nägemisnärvi nibu turset on harva täheldatud. 1/3 kõrgendatud rõhuga patsientidest normaliseerub esimese 48 tunni jooksul ja ülejäänud 6 päeva jooksul. Optilise nibu turse või fokaalse neuroloogilise puudulikkuse korral määratakse antibiootikumid empiiriliselt ning enne lanne-punktsiooni tehakse pea peahooldus. Kui puudub nägemisnärvi turse, kuid tserebrospinaalvedeliku rõhk on märkimisväärselt suurenenud, võib uurimiseks võtta ainult väikese koguse CSF-i ja eemaldada torketapp (kuna ajukahjustus on tõenäoliselt juba toimunud); tuleb võtta meetmeid intrakraniaalse rõhu vähendamiseks (intubatsioon, hüperventilatsioon, mannitooli manustamine).

Tentoriumi herniaalse rikkumise ilming võib olla fikseeritud laienenud õpilane, dekereerumise või dekortikatsiooni asend, Cheyne-Stokes'i hingamine või kraniaalnärvide talitlushäire. Nende sümptomite esmakordsel ilmumisel nimmepunkti ajal tuleb intrakraniaalse rõhu vähendamiseks võtta viivitamatult vajalikud meetmed.

2.2 Valgu määramine

Normaalne valgusisaldus CSF-is on 38 ± 10 mg / dl (95% patsientidest jääb see vahemikku 18 kuni 58 mg / dl).

Viirusliku meningiidi korral on valgusisaldus tavaliselt alla 100 mg / dl ja bakteri menüüdes on see enamasti suurem kui 150 mg / dl, kuigi täheldatakse märkimisväärset kattumist. Valk võib olla ka toksiline-keemiliste mõjurite poolt põhjustatud meningiidi korral kõrgenenud. Kuni 6-kuuliste imikute normaalsed väärtused võivad mõnikord olla kõrgemad (keskmiselt 90 mg / dl), mis on tingitud vere-aju barjääri ebaküpsusest. Kui CSFis on segunenud veri (traumaatiline nimmepunkt või subarahnoidaalne verejooks), suureneb selle valgusisaldus 1 mg / dl iga 1000 punase vereraku kohta. Mõned ravimid, sealhulgas etanool ja fenütoiin, võivad suurendada valgu taset tserebrospinaalvedelikus. Valk ja glükoos määratakse tavaliselt saadud vedeliku teises torus.

2.3 Glükoosi määramine

Glükoosi normaalne suhe CSF-s ja seerumis stabiilses olekus on umbes 0,6. Glükoosi tungimist CSF-i, samuti selle saagist, määrab teatud glükoosikandjate difusioonivõime. Alla 6 kuu vanustel imikutel on see suhe keskmiselt 0,81, mis on tingitud kandesüsteemi ebaküpsusest.

Veresuhkru taseme dramaatilise muutumise korral kulub CSF-i glükoosisisalduse tasakaalustamiseks aega umbes 2–4 tundi. Kuna glükoosi kandjate küllastusaste on muutuv, väheneb normaalne suhe veres kõrgema glükoosisisaldusega; seerumi tasemega 700 mg / dl on suhe umbes 0,4. Aseptilise meningiidi, viiruse entsefaliidi, aju abstsesside ja subduraalsete emümeemide korral on glükoosi tase CSF-is tavaliselt normaalne. Bakteriaalsete, seen- ja tuberkuloosse meningiidi korral määratakse selle väärtused sageli alla 40 (CSF / seerumi suhe on 0,4). Nende haiguste hilisemates etappides saab CSF-i glükoosisisaldust drastiliselt vähendada (alla 20 mg / dl). Hüpoglükoorahiat täheldatakse ka 15–20% subarahnoidaalse hemorraagiaga patsientidest; madalaim glükoosi tase on täheldatud 1. ja 8. päeva vahel pärast verejooksu. Selle nähtuse biokeemiline mehhanism on ebaselge.

2.4 CSF-i tsellulaarsus

CSF normaalne rakulikkus täiskasvanutel on 0 kuni 5 mononukleaarset rakku 1 mm3-s. Vastsündinutel on see 30 rakku 1 mm3-s (60% on polümorfonukleaarsed leukotsüüdid ja 40% mononukleaarsed rakud). Traumaatilise vigastuse või subarahnoidaalse hemorraagia korral lahutatakse CSF-i leukotsüütide koguarvust 1 leukotsüüt 1000 erütrotsüüdi kohta. Klassikaliselt määratakse bakteriaalse meningiidiga patsientidel üle 500 leukotsüüdi 1 mm3-s, kus domineerivad polümorfonukleaarsed rakud, ja viirusliku meningiidiga patsientidel on vähem kui 100 leukotsüüdi 1 mm3-s koos ülekaaluga mononukleaarsete rakkudega; kahjuks SNP-sse sisenevate patsientide puhul on see klassikaline pilt sageli häiritud. Umbes 10% bakteriaalse meningiidiga patsientidest on vähem kui 50% polümorfonukleaarsetest leukotsüütidest (PMN), samas kui üle 90% PMN-idest tuvastatakse 10% -l viirusliku meningiidiga patsientidest ja üle 50% 30-40% patsientidest. Viiruse meningiitiga patsientide esimesel nimmepunktsioonil on NLP sageli ülekaalus, kuid haiguse esimese 12 tunni jooksul on peaaegu 90% patsientidest leukotsütoos, millel on ülekaalus mononukleaarsed rakud. Neisseriya põhjustatud meningiidi varases staadiumis või hemofiilse võlukepi gripis, samuti pneumokoki meningiitis, võib täheldada väga väikest rakkude arvu. Reeglina domineerivad PMN-id mitte ainult bakteriaalses meningiitis, vaid ka subduraalsetes emümeedes, aju abstsesside läbimurretes ja keemiliste mõjurite poolt põhjustatud meningiidis. CSF-leukotsütoosi, mis on ülekaalus mononukleaarsete rakkudega, täheldatakse tavaliselt viiruse ja tuberkuloosi meestel, kellel on ats, ak, parameningeaalne osteomüeliit, kesknärvisüsteemi kahjustused, süüfilise meningiit, viiruse entsefaliit, meningeaalsed kasvajad (ja kartsinoom, kuiv ja a).

Punaste vereliblede olemasolu CSF-is võib olla seotud peamiselt traumaatilise nimmepunktiga või subarahnoidaalse verejooksuga. Rakkude arv määratakse esimese ja neljanda toruga; ligikaudu sama punaste vereliblede arv mõlemas osas näitab selgelt subarahnoidaalset hemorraagiat.

Mõnel juhul võib tsentrifuugitud CSF-i supernatant olla ksantokroom, s.t. iseloomulik roosa või kollane värv. See on tingitud kolmest värvipigmendist (oksühemoglobiin, bilirubiin ja metemoglobiin), mis on moodustunud erütrotsüüdi lagunemisel selle koostisosadeks. Järelikult ei tohiks traumaatilise punksiooni käigus saadud värske CSF olla ksantokromiline. Oksühemoglobiin, mis on vabanenud punaste vereliblede lüüsimisel ja millel on roosa värv, ilmub umbes 4 tundi pärast vigastust ja kaob 8–10 päeva pärast tserebrospinaalvedelikust. Metemoglobiinil on kollakaspruun värvus ja see moodustub subduraalse või intratserebraalse hematoomi kapseldatud verest. Bilirubiin ilmneb punaste vereliblede lagunemise ja hüperbilirubineemia tagajärjel.

Esimesel juhul määratakse see umbes 10 tundi pärast vere sisenemist tserebrospinaalvedelikku ja kaob 2-4 nädala jooksul. Ksantokromia CSF enneaegsetel imikutel on norm ja see on seotud vere-aju barjääri ebaküpsusega. Hüperkarotenemia või valgu märkimisväärne suurenemine CSF-is (üle 150 mg / dl) võib olla ka ksantokromia põhjuseks.

2.5 Mikroorganismide tuvastamine

Värvimine ja külvamine.

Patogeenset mikroorganismi otsides valmistatakse Grami plekk kõigepealt tsentrifuugitud CSF-i (tavaliselt kolmanda toru) grammiga. See meetod identifitseerib tavaliselt patogeenid 70-90% juhtudest (87%, nagu on näidatud ühes suures seeria seerias, meningiit on põhjustatud sellistest triviaalsetest mikroorganismidest nagu hemophilus influenzae, meningococcus ja pneumococcus). Gramnegatiivseid soole patogeene tuvastatakse harvemini (50%) ja Listeriat - isegi harvemini (30%). Kui bakterite arv tserebrospinaalvedelikus on 1 mm3-s väiksem kui 1000, võib esineda valesid negatiivseid tulemusi. Teatud tüüpi bakterite puhul, nagu hemofiilne bacillus influenzae ja pneumococcus, saab neid identifitseerida, kui neid testitakse kasvupresssiooni korral spetsiifiliste antiseerumitega, mis põhjustavad bakteriaalsete rakumembraanide turset. Happekindlate bakterite, nagu Mycobacterium tuberculosis, avastamiseks on soovitav ka määrdumisvärvimine. Seente võimaliku esinemise tuvastamiseks mõeldud proove tsentrifuugitakse ja sade töödeldakse indigo sinise ja / või 10% kaaliumvesinikkloriidi lahusega. Mitmes hiljutises aruandes (eriti McGinnise väljaandes) märgitakse selle meetodi vähe mõju; Cryptococcus neoformans, kõige sagedamini eraldatud seen, tuvastati esimese nimmepunkti ajal ainult 26,3% -l 19 patsiendist, kellel oli kindlasti krüptokoki meningiit. Korduvate punktsioonide korral ei saavutanud uuringu efektiivsus 50%. Mõned hiljutised tööd rõhutavad vajadust kasvatada suurtes kogustes vedelikku (vähemalt 5 ml); kirjeldab mitmeid seente avastamise juhtumeid ainult 15–30 ml CSF-i külvamise korral, mis autorite sõnul on ökonoomsem kui tserebrospinaalvedeliku tsentrifuugimine ja indigotsiniga värvimine.

Aeroobsete kultuuride uurimiseks saadetakse vedelikku tavaliselt laborisse. Martin soovitab külvata kahte Petri tassi vere agariga (tass šokolaadiagariga ja toruga trüpsiiniga töödeldud soja puljongiga). Anaeroobse mikrofloora avastamiseks tserebrospinaalvedeliku tavapärane saatmine ei tohiks olla (anaeroobne CSF-i positiivsetes kultuurides vähem kui 10% juhtudest); siiski on see uuring soovitatav varasema vigastuse korral pärast kesknärvisüsteemi operatsiooni (näiteks pärast manööverdamist, kraniotomiat ja lamektoomia), pea- ja (või) kaela nakkuslike või neoplastiliste kahjustustega, koos samaaegse või varasema anaeroobse infektsiooni või sepsisega mis tahes lokaliseerimisel. Aerobseid kultuure tuleb hoida vähemalt 4 päeva enne negatiivse vastuse andmist; kui patsient sai enne vedelikku antibiootikume, hinnatakse uuringu tulemust alles pärast nädalat. Kui esineb bakteriaalse meningiidi kahtlus, viiakse läbi mitu verekultuuri; samuti iga olemasoleva nakkuse fookuse kultuurid.

Viimase 10 aasta jooksul on välja pakutud mitmeid täiendavaid diagnostilisi meetodeid, mida kasutatakse erineva eduga. Seega, kuna CSF-i laktaadi taseme määramiseks kasutatakse abist diagnostilist testi, on kaks probleemi. Esiteks, kuigi 90–95% kinnitatud bakteriaalse meningiidi juhtudest on laktaatide tase tõusnud 35 mg / dl (või rohkem), suureneb ka 20–30% viirusliku meningiidi kahtlusega patsientidest. Teiseks on valepositiivsete tulemuste esinemissagedus suur: CSF-i laktaadi tase suureneb kraniotomia, isheemia ja (või) kesknärvisüsteemi anoksia, subarahnoidaalse verejooksu, intrakraniaalse kasvaja ja isegi suletud kolju traumaga.

Uutest diagnostilistest meetoditest on kõige levinumaks vastuvoolu immunoelektroforees (PIE). Selle uuringu saab kiiresti lõpule viia (põhiliselt vähem kui 1 tunni jooksul) ja see on efektiivne Hemophilus Bacteriosis Influenza Group B, Pneumococcus, Neisseria Meningitis (rühmad A ja C) ja Streptococcus Group B antigeenide tuvastamiseks.

Valepositiivsed tulemused on suhteliselt haruldased, kuid valesid negatiivseid tulemusi on mitmes olukorras täiesti võimalik. Lisaks varieerub antiseerumi tundlikkus sõltuvalt bakterite tüübist ja selle valmistamise tehnoloogiast. PIE läbiviimine on soovitatav haiguse varajases staadiumis või osaliselt ravitud meningiidiga, kui Grami värv võib olla negatiivne, samuti kinnitades Grami värvi tulemusi bakteriaalse meningiidiga patsientidel.

Aglutinatsioonireaktsioon lateksiga on teine ​​kiire (mõnel juhul vähem kui 1 tund) ja efektiivne meetod meningiidi bakteriaalse etioloogia kinnitamiseks. Ta kiideti väga informatiivse testina B-rühma gripi gripiviiruse hemofiilide batsillide määramiseks, mis ei ole piisavad selleks, et tuvastada meningiitirühmade A ja C pneumokokki ja neisseriaid, kuid vastavad testikomplektid vabastati hiljuti nende määramiseks. Samuti on väga julgustav kasutada testikomplekte B-rühma streptokokkide avastamiseks. See meetod on kiirem ja tundlikum kui PIE.

Mõnede bakterite identifitseerimiseks kasutatakse ensüümi immunoforeesi meetodeid. Kuigi need meetodid on väga tundlikud ja nõuavad ainult lahjendatud antiseerumit, on need üsna töömahukad ja võtavad palju aega (3-6 tundi).

Hiljuti C-reaktiivse valgu määramise meetodit iseloomustab ka bakteriaalse ja viirusliku meningiidi diferentseerimisel üsna suur täpsus.

Äge bakteriaalne meningiit on tõsine haigus, kus esineb fulminantne kurss ja kõrge suremus. Patsientidel, kes on saanud SNP-d haiguse ägedate ilmingutega, toimub antibiootikumiravi esimese 30 minuti jooksul. Kui patsiendil on fokaalsed neuroloogilised sümptomid või nägemisnärvi nibu turse, tuleb antibiootikumiravi alustada kohe vastavalt immuunsüsteemi vanusele ja seisundile (vt allpool); CT-skaneerimine sellistel patsientidel toimub kiiresti enne nimmepunkti. Fokaalsete neuroloogiliste sümptomite ja nägemisnärvi nibu turse puudumisel viiakse läbi nimmepunkt, mille järel nad viivitamata jätkavad sobivat ravi antibiootikumidega, oodamata Gramus'i vedelikku. Hiljem võib antibiootikumi asendada vastavalt Grami ja põllukultuuride tulemustele.

Meningiidi subakuutsed ilmingud annavad enne ravi alustamist veidi rohkem aega uurimistööks. Antibiootikumravi on ette nähtud esimese 2 tunni jooksul pärast patsiendi vastuvõtmist; seekord piisab Grami värvi tulemuste saamiseks.

Alustades kahtlustatava bakteriaalse meningiidiga patsientide empiirilisest ravist, on oluline teada, milline patogeen on antud juhul valdav ja milline on mikroorganismi individuaalne resistentsus.

Täiskasvanud patsientidel, kellel on diagnoositud pneumokoki meningiit, on 30% otiit või mastoidiit ja 25% -l on eelnev pneumoonia. Mõned teised mikroorganismi tegurid on tõenäoliselt seotud (kuid mitte mingil juhul) teatud mikroorganismidega. Seega kroonilised alkohoolikud on eelsoodumuseks pneumokokkide ja monotsütogeensete listeria poolt põhjustatud meningiidile. KNS-i shuntsiga patsientidel on kalduvus stafülokokki. Põrna düsfunktsiooniga patsiendid on kõige sagedamini nakatunud gripiga nakatunud pneumococcus ja hemophilus bacillidega. Patsiendid, kes on hiljuti läbinud kraniotoomia, on kalduvad nakatuma stafülokokkide, pneumokokkide ja gramnegatiivsete vardadega. Nosokoomilist meningiiti põhjustavad sageli gramnegatiivsed vardad. Meningiidi esmane ravi antibiootikumidega SNP-s määratakse ilma etiotroopset mikroorganismi arvestamata. Kui saad Grami poolt värvitud tserebrospinaalvedeliku uuringute tulemused, siis peaksite loomulikult toime tulema ühe või teise kaasaegse monograafiaga nakkushaiguste kohta. Antibiootikum valitakse patsiendi vanuse, seisundi ja kahtlustatava patogeeni põhjal.

Andmete puudumisel haiguse põhjusliku teguri kohta võib esialgse antibiootikumravi jaoks valida penitsilliin, ampitsilliin või üks kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidest.

Tavaliselt määratakse 12 miljonit ühikut penitsilliini päevas (6-8 fraktsioonilise annusena). Ampitsilliini annus on 12 g / päevas (6 fraktsioonilise annusena). Igapäevases praktikas eelistatakse kolmanda põlvkonna tsefalosporiine, eriti ravi alguses. Praegu määratakse tsefotaksiim (clafora) sageli 2 g intravenoosselt iga 4-6 tunni järel või tseftriaksoon (rokefiin) 2 g intravenoosselt iga 12 tunni järel. Need kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid on ebaefektiivsed enterokokkide, metitsilliiniresistentsete stafülokokkide, Listeria ja mõne teise mikroorganismi vastu. Meningiidi korral ei soovitata aminoglükosiide täiskasvanutel tavaliselt kasutada, kuna nad ei liigu halvasti veri-aju barjääri.

Patsientidele, kellel on anamneesis anafülaktiline reaktsioon penitsilliini suhtes, antakse vankomütsiini alternatiivse ravimina (kui kahtlustatakse grampositiivset mikrofloora) või kloramfenikooli (vajadusel nii grampositiivne kui ka gram-negatiivne taimestik).

Ükski meningiidi raviks kasutatav standardne antibiootikum ei tungi hästi läbi hematoentsefaalbarjääri (BBB). Penitsilliin tungib normaalse barjääri kaudu üsna halvasti, kuid põletikulise protsessi tingimustes paraneb selle penetratsioon. Aminoglükosiidid ületavad halvasti BBB-d, mis on osaliselt tingitud vajadusest kasutada nende ravimite suhteliselt väikeseid kontsentratsioone. Kloramfenikoolil, mille läbitungimise aste on suurem, on kahjuks pigem bakteriostaatiline toime kui bakteritsiidne toime. Esimese ja teise põlvkonna tsefalosporiinid tungivad samuti halvasti läbi BBB, kuid kolmanda põlvkonna ravimid ületavad hästi põletikulise barjääri ja (vastavalt esialgsetele uuringutele) on täiskasvanutel soolestiku gramnegatiivse batsilli põhjustatud meningiidi korral väga tõhusad. Viimaste (väikeste) testide kohaselt on see eriti efektiivne moxalaxi puhul. Samas ei ületanud selle kontsentratsioon CSFis 10-30% ravimi sisaldusest veres (mis on oluliselt parem võrreldes teiste antibiootikumidega). Vastavalt ravitulemustele (vastavalt ühele uuringule) on boksiaalse meningiitiga moksalaktaami efektiivsus 25% kõrgem kui teiste antibiootikumidega.

Meningiit on tõsine haigus, millel on kõrge suremus ja mis nõuab hädaabiosakonna arstilt kiiret diagnoosimist ja piisavat ravi. Akuutsete sümptomite ja fulminantse haiguse kuluga patsientidel tuleb antibiootikumiravi alustada esimese 30 minuti jooksul pärast esialgset diagnoosi, s.t. enne LP täitmist. Antibiootikumi valimine ja selle doos viiakse läbi, võttes arvesse patsiendi vanust ja tema seisundi hindamist ning seejärel kohandatakse seda CSF-i uuringu tulemuste põhjal. Vähem raskete sümptomitega patsientidel võib antibiootikumravi edasi lükata 2 tunni võrra, mis võimaldab CSF-uuringu tulemusi enne ravi. Fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega või suurenenud koljusisese rõhuga patsientidel teostatakse pärast antibiootikumide empiirilist väljakirjutamist ja enne nimmepunkti teostamist avarii-CT-skaneerimine. Kahjuks ei ole bakteriaalsete või viiruslike meningiitide puhul olemas usaldusväärseid sümptomite radikaale; Tõepoolest, sümptomite kehtestamise nähtus on väga suur. Nende meningiitide vormide diferentseerimise osas on kõige informatiivsem CSF-i põhjalik uuring. Uued laboratoorsed meetodid võimaldavad meil tugineda konkreetsete bakteriaalsete patogeenide paremale tuvastamisele.

Hädaabi: Trans. inglise keelest / Alla H52 ed. J.E. Tintinalli, R.L. Crome, E. Ruiz. - M.: Medicine, 2001.

Meningiit

Kõik teemaga seotud tööde rakendused, graafilised materjalid, valemid, tabelid ja joonised: Meningiit (teema: meditsiin) on arhiivis, mida saab meie veebilehelt alla laadida. Alustades selle töö lugemisega (liigutades brauseri kerimisriba alla), nõustute avatud litsentsi tingimustega Creative Commons Attribution 4.0 Worldwide (CC BY 4.0).

Vene Föderatsiooni Haridusministeerium

Penza Riiklik Ülikool

Nakkushaiguste osakond

Pea NM osakond

Lõpetatud: üliõpilane V kursus

Kontrollitud: k. M. n., Dotsent

SISSEJUHATUS

  • 1. Kliinilised ilmingud
  • 2. Laboriuuringud
  • 2.1 Rõhu mõõtmine CSF-is
  • 2.2 Valgu määramine
  • 2.3 Glükoosi määramine
  • 2.4 CSF-i tsellulaarsus
  • 2.5 Mikroorganismide tuvastamine
  • 3. Ravi
  • Järeldus
  • Kirjandus
SISSEJUHATUS

Meningiidi sümptomikompleks sisaldab paljusid kliinilisi ilminguid - alates mõningate viirusliku meningiidi vormide kergetest ilmingutest kuni haiguse fulminantse kulgemiseni bakteriaalses etioloogias. Meningiidi varajane äratundmine ja aktiivne ravi soodustavad haiguse kergemat kulgemist ja vähendavad suremust. Ravimata bakteriaalse meningiidi korral ületab suremus 90%; varase piisava ravi korral võib seda vähendada 10-20% -ni. Haigusel on märkimisväärsed tüsistused (peaaegu 70% bakteriaalse meningiidiga patsientidest), kuid õigeaegse ravi korral väheneb ka nende sagedus oluliselt.

USAs on meningiidi etioloogia peamiselt bakteriaalne ja viiruslik (CDC andmetel registreeritakse igal aastal umbes 5000 juhtumit, kuid tegelik juhtumite arv on palju suurem). Harvem on meningiidi põhjustanud seened, kokkupuude teatud keemiliste mõjuritega ja kasvaja protsessid.

Nii viiruslik kui bakteriaalne meningiit võivad alata ägedalt (sümptomid tekivad vähem kui ühe päeva jooksul) või subakuut. Kuigi bakteriaalne meningiit algab sageli ägedalt (25% versus 5% viiruse etioloogias), ei ole see sümptom haiguse määramisel diferentseeritud diagnostilist väärtust. Meningiiti tuleb kahtlustada kõikidel teadvusetundega patsientidel, seletamatutel käitumisharjumustel, krampidel, raske ja "põhjuseta" peavalu, kaela jäikus, seletamatu palavik või esmalt ilmnenud neuroloogilised sümptomid. Ligikaudu 80-90% bakteriaalse meningiidiga patsientidest on mõned teadvuse halvenemise tunnused; viirusliku meningiidi korral täheldatakse seda 25-50% juhtudest. Krambid esinevad ligikaudu 30% bakteriaalse meningiidiga patsientidest ja ainult 5% viiruse puhul. Fokaalsed neuroloogilised sümptomid esinevad peaaegu 50% -l bakteriaalse meningiidiga patsientidest (30% - kraniaalne, 20% perifeersed) ja vähem kui 10% - viirusega. Mistahes haiguse etioloogias on kõige sagedamini täheldatud peavalu, meningeaalsete membraanide ärrituse märke ja palavikku. Mõlemas meningiidi vormis on peavalu tavaliselt üsna väljendunud sümptom, kuid selle puudumine ei välista selle haiguse esinemist. Meningete ärrituse sümptomeid täheldatakse sageli mõlemas vormis, kuid bakteriaalse meningiitiga sagedamini kui viirusega (vastavalt 80 ja 60-70%). Mõlema vormiga kaasneb tavaliselt palavik (üle 38,9 ° C), kuid bakteriaalsetes infektsioonides esineb see umbes 80% patsientidest ja viiruslikel juhtudel 30-40%.

Puudub sümptomite kompleks, mida võiks pidada klassikaks; täheldatakse mitmesuguseid sümptomite kombinatsioone. Nagu paljude teiste haiguste, lapsepõlve ja vanaduse korral, võib meningiit olla ebatüüpiline, palju vähem sümptomeid. Väga noortel patsientidel võib esineda selliseid määratlemata sümptomeid nagu ärrituvus ja toidust keeldumine "purskkaevu" oksendamise juuresolekul või puudumisel. Eakatel inimestel võib haigus ilmneda ainult unine seisundis.

Ägeda haigusega patsiendi vastuvõtmisel viiakse kiiresti läbi esialgne uuring ja see sisaldab hinnangu neuroloogilisele seisundile ja võimalike ravimialergiate tekkimisele; ravi peaks algama esimese 30 minuti jooksul. On vaja kindlaks määrata optilise nibu turse ja (või) fokaalse neuroloogilise puudujäägi olemasolu; nende sümptomite avastamine on indikaator kiireks CT-skaneerimiseks enne nimmepunkti. Nende nähtude avastamata jätmisel tekib nimmepunkt ja algab empiiriline ravi antibiootikumidega, mis on kooskõlas patsiendi vanuse ja seisundiga. Olukorras, kus meningiit on kliiniliselt kahtlustatav, kuid enne nimmepunkti on vaja CT-skaneerimist, määratakse enne CT-d antibiootikume. Diagnostiliste protseduuride tõttu ei tohi antibiootikumravi edasi lükata.

Patsiendi täielik kliiniline kontroll peab olema piisavalt põhjalik. Lisaks ülaltoodud sümptomitele on diagnoosi võtmetähtsus jäik kael, Brudzinski positiivne märk (reie femoraal- ja põlveliigese paindumine pea passiivse paindumisega) ja Kernigi positiivne märk (rohkem kui 120 ° passiivne põlvevalu fikseeritud puusadega). Teostatakse põhjalik neuroloogiline uuring, mis hõlmab vaimse seisundi, kraniaalnärvide ja perifeerse närvisüsteemi (selle mootori ja sensoorsete komponentide) hindamist. Väikelaste palpatsiooni vedrud toimusid. Samuti on vaja otsida võimalikke nakkuste fookuseid (sh nahal, kõrvades, paranasaalsetes ninaosades, ninaspõletiku tagaosas, urogenitaaltraktis ja rindkeres): sel viisil võib nende avastamine mõjutada antibiootikumi valikut. Samuti tuleb märkida lööbe olemasolu.

Viiruse meningiidiga patsientidel (eriti enteroviiruse infektsioonil) on sageli makulopapulaarne lööve. Petechiae, purpura või ekhüootilise lööbe esinemine viitab meningokokseemiale, kuigi petekiaalset löövet võib põhjustada pneumokokkide, hemofiilse bacillus influenza viiruse või Staphylococcus aureus'e põhjustatud infektsioon.

2. Laboriuuringud

Nimmepunkti ajal saadud tserebrospinaalvedeliku üksikasjalik uurimine on diagnoosimisel otsustava tähtsusega, kuigi muud laboratoorsed testid on kindlasti kasulikud ja vajalikud. Täiskasvanutel võetakse tavaliselt neli vedelikku, mis on 12-15 ml.

2.1 Rõhu mõõtmine CSF-is

CSF-i rõhk on tavaliselt 150 ± 33 mm vett. v.; 95% juhtudest varieerub see 94–216 mm vees. Art. Bakteriaalse meningiidiga patsientidel kipub see suurenema (keskmiselt 307 mm vett. Art. Fluktuatsioonid 50 kuni 600 mm veest. Art. 106 vaadeldud patsiendil), kuigi nägemisnärvi nibu turset on harva täheldatud. 1/3 kõrgendatud rõhuga patsientidest normaliseerub esimese 48 tunni jooksul ja ülejäänud 6 päeva jooksul. Optilise nibu turse või fokaalse neuroloogilise puudulikkuse korral määratakse antibiootikumid empiiriliselt ning enne lanne-punktsiooni tehakse pea peahooldus. Kui puudub nägemisnärvi turse, kuid tserebrospinaalvedeliku rõhk on märkimisväärselt suurenenud, võib uurimiseks võtta ainult väikese koguse CSF-i ja eemaldada torketapp (kuna ajukahjustus on tõenäoliselt juba toimunud); tuleb võtta meetmeid intrakraniaalse rõhu vähendamiseks (intubatsioon, hüperventilatsioon, mannitooli manustamine).

Tentoriumi herniaalse rikkumise ilming võib olla fikseeritud laienenud õpilane, dekereerumise või dekortikatsiooni asend, Cheyne-Stokes'i hingamine või kraniaalnärvide talitlushäire. Nende sümptomite esmakordsel ilmumisel nimmepunkti ajal tuleb intrakraniaalse rõhu vähendamiseks võtta viivitamatult vajalikud meetmed.

Normaalne valgusisaldus CSF-is on 38 ± 10 mg / dl (95% patsientidest jääb see vahemikku 18 kuni 58 mg / dl).

Viirusliku meningiidi korral on valgusisaldus tavaliselt alla 100 mg / dl ja bakteri menüüdes on see enamasti suurem kui 150 mg / dl, kuigi täheldatakse märkimisväärset kattumist. Valk võib olla ka toksiline-keemiliste mõjurite poolt põhjustatud meningiidi korral kõrgenenud. Kuni 6-kuuliste imikute normaalsed väärtused võivad mõnikord olla kõrgemad (keskmiselt 90 mg / dl), mis on tingitud vere-aju barjääri ebaküpsusest. Kui CSFis on segunenud veri (traumaatiline nimmepunkt või subarahnoidaalne verejooks), suureneb selle valgusisaldus 1 mg / dl iga 1000 punase vereraku kohta. Mõned ravimid, sealhulgas etanool ja fenütoiin, võivad suurendada valgu taset tserebrospinaalvedelikus. Valk ja glükoos määratakse tavaliselt saadud vedeliku teises torus.

Glükoosi normaalne suhe CSF-s ja seerumis stabiilses olekus on umbes 0,6. Glükoosi tungimist CSF-i, samuti selle saagist, määrab teatud glükoosikandjate difusioonivõime. Alla 6 kuu vanustel imikutel on see suhe keskmiselt 0,81, mis on tingitud kandesüsteemi ebaküpsusest.

Veresuhkru taseme dramaatilise muutumise korral kulub CSF-i glükoosisisalduse tasakaalustamiseks aega umbes 2–4 tundi. Kuna glükoosi kandjate küllastusaste on muutuv, väheneb normaalne suhe veres kõrgema glükoosisisaldusega; seerumi tasemega 700 mg / dl on suhe umbes 0,4. Aseptilise meningiidi, viiruse entsefaliidi, aju abstsesside ja subduraalsete emümeemide korral on glükoosi tase CSF-is tavaliselt normaalne. Bakteriaalsete, seen- ja tuberkuloosse meningiidi korral määratakse selle väärtused sageli alla 40 (CSF / seerumi suhe on 0,4). Nende haiguste hilisemates etappides saab CSF-i glükoosisisaldust drastiliselt vähendada (alla 20 mg / dl). Hüpoglükoorahiat täheldatakse ka 15–20% subarahnoidaalse hemorraagiaga patsientidest; madalaim glükoosi tase on täheldatud 1. ja 8. päeva vahel pärast verejooksu. Selle nähtuse biokeemiline mehhanism on ebaselge.

CSF normaalne rakulikkus täiskasvanutel on 0 kuni 5 mononukleaarset rakku 1 mm3-s. Vastsündinutel on see 30 rakku 1 mm3-s (60% on polümorfonukleaarsed leukotsüüdid ja 40% mononukleaarsed rakud). Traumaatilise vigastuse või subarahnoidaalse hemorraagia korral lahutatakse CSF-i leukotsüütide koguarvust 1 leukotsüüt 1000 erütrotsüüdi kohta. Klassikaliselt määratakse bakteriaalse meningiidiga patsientidel üle 500 leukotsüüdi 1 mm3-s, kus domineerivad polümorfonukleaarsed rakud, ja viirusliku meningiidiga patsientidel on vähem kui 100 leukotsüüdi 1 mm3-s koos ülekaaluga mononukleaarsete rakkudega; kahjuks SNP-sse sisenevate patsientide puhul on see klassikaline pilt sageli häiritud. Umbes 10% bakteriaalse meningiidiga patsientidest on vähem kui 50% polümorfonukleaarsetest leukotsüütidest (PMN), samas kui üle 90% PMN-idest tuvastatakse 10% -l viirusliku meningiidiga patsientidest ja üle 50% 30-40% patsientidest. Viiruse meningiitiga patsientide esimesel nimmepunktsioonil on NLP sageli ülekaalus, kuid haiguse esimese 12 tunni jooksul on peaaegu 90% patsientidest leukotsütoos, millel on ülekaalus mononukleaarsed rakud. Neisseriya põhjustatud meningiidi varases staadiumis või hemofiilse võlukepi gripis, samuti pneumokoki meningiitis, võib täheldada väga väikest rakkude arvu. Reeglina domineerivad PMN-id mitte ainult bakteriaalses meningiitis, vaid ka subduraalsetes emümeedes, aju abstsesside läbimurretes ja keemiliste mõjurite poolt põhjustatud meningiidis. CSF-leukotsütoosi, mis on ülekaalus mononukleaarsete rakkudega, täheldatakse tavaliselt viiruse ja tuberkuloosi meestel, kellel on ats, ak, parameningeaalne osteomüeliit, kesknärvisüsteemi kahjustused, süüfilise meningiit, viiruse entsefaliit, meningeaalsed kasvajad (ja kartsinoom, kuiv ja a).

Punaste vereliblede olemasolu CSF-is võib olla seotud peamiselt traumaatilise nimmepunktiga või subarahnoidaalse verejooksuga. Rakkude arv määratakse esimese ja neljanda toruga; ligikaudu sama punaste vereliblede arv mõlemas osas näitab selgelt subarahnoidaalset hemorraagiat.

Mõnel juhul võib tsentrifuugitud CSF-i supernatant olla ksantokroom, s.t. iseloomulik roosa või kollane värv. See on tingitud kolmest värvipigmendist (oksühemoglobiin, bilirubiin ja metemoglobiin), mis on moodustunud erütrotsüüdi lagunemisel selle koostisosadeks. Järelikult ei tohiks traumaatilise punksiooni käigus saadud värske CSF olla ksantokromiline. Oksühemoglobiin, mis on vabanenud punaste vereliblede lüüsimisel ja millel on roosa värv, ilmub umbes 4 tundi pärast vigastust ja kaob 8–10 päeva pärast tserebrospinaalvedelikust. Metemoglobiinil on kollakaspruun värvus ja see moodustub subduraalse või intratserebraalse hematoomi kapseldatud verest. Bilirubiin ilmneb punaste vereliblede lagunemise ja hüperbilirubineemia tagajärjel.

Esimesel juhul määratakse see umbes 10 tundi pärast vere sisenemist tserebrospinaalvedelikku ja kaob 2-4 nädala jooksul. Ksantokromia CSF enneaegsetel imikutel on norm ja see on seotud vere-aju barjääri ebaküpsusega. Hüperkarotenemia või valgu märkimisväärne suurenemine CSF-is (üle 150 mg / dl) võib olla ka ksantokromia põhjuseks.

2.5 Mikroorganismide tuvastamine

Värvimine ja külvamine.

Patogeenset mikroorganismi otsides valmistatakse Grami plekk kõigepealt tsentrifuugitud CSF-i (tavaliselt kolmanda toru) grammiga. See meetod identifitseerib tavaliselt patogeenid 70-90% juhtudest (87%, nagu on näidatud ühes suures seeria seerias, meningiit on põhjustatud sellistest triviaalsetest mikroorganismidest nagu hemophilus influenzae, meningococcus ja pneumococcus). Gramnegatiivseid soole patogeene tuvastatakse harvemini (50%) ja Listeriat - isegi harvemini (30%). Kui bakterite arv tserebrospinaalvedelikus on 1 mm3-s väiksem kui 1000, võib esineda valesid negatiivseid tulemusi. Teatud tüüpi bakterite puhul, nagu hemofiilne bacillus influenzae ja pneumococcus, saab neid identifitseerida, kui neid testitakse kasvupresssiooni korral spetsiifiliste antiseerumitega, mis põhjustavad bakteriaalsete rakumembraanide turset. Happekindlate bakterite, nagu Mycobacterium tuberculosis, avastamiseks on soovitav ka määrdumisvärvimine. Seente võimaliku esinemise tuvastamiseks mõeldud proove tsentrifuugitakse ja sade töödeldakse indigo sinise ja / või 10% kaaliumvesinikkloriidi lahusega. Samal ajal märgitakse mitmetes hiljutistes aruannetes (eriti McGinnise väljaandes) selle meetodi madal efektiivsus; Cryptococcus neoformans, kõige sagedamini eraldatud seen, tuvastati esimese nimmepunkti ajal ainult 26,3% -l 19 patsiendist, kellel oli kindlasti krüptokoki meningiit. Korduvate punktsioonide korral ei saavutanud uuringu efektiivsus 50%. Mõned hiljutised tööd rõhutavad vajadust kasvatada suurtes kogustes vedelikku (vähemalt 5 ml); kirjeldab mitmeid seente avastamise juhtumeid ainult 15–30 ml CSF-i külvamise korral, mis autorite sõnul on ökonoomsem kui tserebrospinaalvedeliku tsentrifuugimine ja indigotsiniga värvimine.

Aeroobsete kultuuride uurimiseks saadetakse vedelikku tavaliselt laborisse. Martin soovitab külvata kahte Petri tassi vere agariga (tass šokolaadiagariga ja toruga trüpsiiniga töödeldud soja puljongiga). Anaeroobse mikrofloora avastamiseks tserebrospinaalvedeliku tavapärane saatmine ei tohiks olla (anaeroobne CSF-i positiivsetes kultuurides vähem kui 10% juhtudest); siiski on see uuring soovitatav varasema vigastuse korral pärast kesknärvisüsteemi operatsiooni (näiteks pärast manööverdamist, kraniotomiat ja lamektoomia), pea- ja (või) kaela nakkuslike või neoplastiliste kahjustustega, koos samaaegse või varasema anaeroobse infektsiooni või sepsisega mis tahes lokaliseerimisel. Aerobseid kultuure tuleb hoida vähemalt 4 päeva enne negatiivse vastuse andmist; kui patsient sai enne vedelikku antibiootikume, hinnatakse uuringu tulemust alles pärast nädalat. Kui esineb bakteriaalse meningiidi kahtlus, viiakse läbi mitu verekultuuri; samuti iga olemasoleva nakkuse fookuse kultuurid.

Viimase 10 aasta jooksul on välja pakutud mitmeid täiendavaid diagnostilisi meetodeid, mida kasutatakse erineva eduga. Seega, kui CSF-i laktaadi taseme määramiseks kasutatakse täiendavat diagnostilist testi, kuid kõigil sellega tekib kaks probleemi. Esiteks, kuigi 90–95% kinnitatud bakteriaalse meningiidi juhtudest on laktaatide tase tõusnud 35 mg / dl (või rohkem), suureneb ka 20–30% viirusliku meningiidi kahtlusega patsientidest. Teiseks on valepositiivsete tulemuste esinemissagedus suur: CSF-i laktaadi tase suureneb kraniotomia, isheemia ja (või) kesknärvisüsteemi anoksia, subarahnoidaalse verejooksu, intrakraniaalse kasvaja ja isegi suletud kolju traumaga.

Uutest diagnostilistest meetoditest on kõige levinumaks vastuvoolu immunoelektroforees (PIE). Selle uuringu saab kiiresti lõpule viia (põhiliselt vähem kui 1 tunni jooksul) ja see on efektiivne Hemophilus Bacteriosis Influenza Group B, Pneumococcus, Neisseria Meningitis (rühmad A ja C) ja Streptococcus Group B antigeenide tuvastamiseks.

Valepositiivsed tulemused on suhteliselt haruldased, kuid valesid negatiivseid tulemusi on mitmes olukorras täiesti võimalik. Lisaks varieerub antiseerumi tundlikkus sõltuvalt bakterite tüübist ja selle valmistamise tehnoloogiast. PIE läbiviimine on soovitatav haiguse varajases staadiumis või osaliselt ravitud meningiidiga, kui Grami värv võib olla negatiivne, samuti kinnitades Grami värvi tulemusi bakteriaalse meningiidiga patsientidel.

Aglutinatsioonireaktsioon lateksiga on teine ​​kiire (mõnel juhul vähem kui 1 tund) ja efektiivne meetod meningiidi bakteriaalse etioloogia kinnitamiseks. Ta kiideti väga informatiivse testina B-rühma gripi gripiviiruse hemofiilide batsillide määramiseks, mis ei ole piisavad selleks, et tuvastada meningiitirühmade A ja C pneumokokki ja neisseriaid, kuid vastavad testikomplektid vabastati hiljuti nende määramiseks. Samuti on väga julgustav kasutada testikomplekte B-rühma streptokokkide avastamiseks. See meetod on kiirem ja tundlikum kui PIE.

Mõnede bakterite identifitseerimiseks kasutatakse ensüümi immunoforeesi meetodeid. Kuigi need meetodid on väga tundlikud ja nõuavad ainult lahjendatud antiseerumit, on need üsna töömahukad ja võtavad palju aega (3-6 tundi).

Hiljuti C-reaktiivse valgu määramise meetodit iseloomustab ka bakteriaalse ja viirusliku meningiidi diferentseerimisel üsna suur täpsus.

Äge bakteriaalne meningiit on tõsine haigus, kus esineb fulminantne kurss ja kõrge suremus. Patsientidel, kes on saanud SNP-d haiguse ägedate ilmingutega, toimub antibiootikumiravi esimese 30 minuti jooksul. Kui patsiendil on fokaalsed neuroloogilised sümptomid või nägemisnärvi nibu turse, tuleb antibiootikumiravi alustada kohe vastavalt immuunsüsteemi vanusele ja seisundile (vt allpool); CT-skaneerimine sellistel patsientidel toimub kiiresti enne nimmepunkti. Fokaalsete neuroloogiliste sümptomite ja nägemisnärvi nibu turse puudumisel viiakse läbi nimmepunkt, mille järel nad viivitamata jätkavad sobivat ravi antibiootikumidega, oodamata Gramus'i vedelikku. Hiljem võib antibiootikumi asendada vastavalt Grami ja põllukultuuride tulemustele.

Meningiidi subakuutsed ilmingud annavad enne ravi alustamist veidi rohkem aega uurimistööks. Antibiootikumravi on ette nähtud esimese 2 tunni jooksul pärast patsiendi vastuvõtmist; seekord piisab Grami värvi tulemuste saamiseks.

Alustades kahtlustatava bakteriaalse meningiidiga patsientide empiirilisest ravist, on oluline teada, milline patogeen on antud juhul valdav ja milline on mikroorganismi individuaalne resistentsus.

Täiskasvanud patsientidel, kellel on diagnoositud pneumokoki meningiit, on 30% otiit või mastoidiit ja 25% -l on eelnev pneumoonia. Mõned teised mikroorganismi tegurid on tõenäoliselt seotud (kuid mitte mingil juhul) teatud mikroorganismidega. Seega kroonilised alkohoolikud on eelsoodumuseks pneumokokkide ja monotsütogeensete listeria poolt põhjustatud meningiidile. KNS-i shuntsiga patsientidel on kalduvus stafülokokki. Põrna düsfunktsiooniga patsiendid on kõige sagedamini nakatunud gripiga nakatunud pneumococcus ja hemophilus bacillidega. Patsiendid, kes on hiljuti läbinud kraniotoomia, on kalduvad nakatuma stafülokokkide, pneumokokkide ja gramnegatiivsete vardadega. Nosokoomilist meningiiti põhjustavad sageli gramnegatiivsed vardad. Meningiidi esmane ravi antibiootikumidega SNP-s määratakse ilma etiotroopset mikroorganismi arvestamata. Kui saad Grami poolt värvitud tserebrospinaalvedeliku uuringute tulemused, siis peaksite loomulikult toime tulema ühe või teise kaasaegse monograafiaga nakkushaiguste kohta. Antibiootikum valitakse patsiendi vanuse, seisundi ja kahtlustatava patogeeni põhjal.

Andmete puudumisel haiguse põhjusliku teguri kohta võib esialgse antibiootikumravi jaoks valida penitsilliin, ampitsilliin või üks kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidest.

Tavaliselt määratakse 12 miljonit ühikut penitsilliini päevas (6-8 fraktsioonilise annusena). Ampitsilliini annus on 12 g / päevas (6 fraktsioonilise annusena). Igapäevases praktikas eelistatakse kolmanda põlvkonna tsefalosporiine, eriti ravi alguses. Praegu määratakse tsefotaksiim (clafora) sageli 2 g intravenoosselt iga 4-6 tunni järel või tseftriaksoon (rokefiin) 2 g intravenoosselt iga 12 tunni järel. Need kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid on ebaefektiivsed enterokokkide, metitsilliiniresistentsete stafülokokkide, Listeria ja mõne teise mikroorganismi vastu. Meningiidi korral ei soovitata aminoglükosiide täiskasvanutel tavaliselt kasutada, kuna nad ei liigu halvasti veri-aju barjääri.

Patsientidele, kellel on anamneesis anafülaktiline reaktsioon penitsilliini suhtes, antakse vankomütsiini alternatiivse ravimina (kui kahtlustatakse grampositiivset mikrofloora) või kloramfenikooli (vajadusel nii grampositiivne kui ka gram-negatiivne taimestik).

Ükski meningiidi raviks kasutatav standardne antibiootikum ei tungi hästi läbi hematoentsefaalbarjääri (BBB). Penitsilliin tungib normaalse barjääri kaudu üsna halvasti, kuid põletikulise protsessi tingimustes paraneb selle penetratsioon. Aminoglükosiidid ületavad halvasti BBB-d, mis on osaliselt tingitud vajadusest kasutada nende ravimite suhteliselt väikeseid kontsentratsioone. Kloramfenikoolil, mille läbitungimise aste on suurem, on kahjuks pigem bakteriostaatiline toime kui bakteritsiidne toime. Esimese ja teise põlvkonna tsefalosporiinid tungivad samuti halvasti läbi BBB, kuid kolmanda põlvkonna ravimid ületavad hästi põletikulise barjääri ja (vastavalt esialgsetele uuringutele) on täiskasvanutel soolestiku gramnegatiivse batsilli põhjustatud meningiidi korral väga tõhusad. Viimaste (väikeste) testide kohaselt on see eriti efektiivne moxalaxi puhul. Samas ei ületanud selle kontsentratsioon CSFis 10-30% ravimi sisaldusest veres (mis on oluliselt parem võrreldes teiste antibiootikumidega). Vastavalt ravitulemustele (vastavalt ühele uuringule) on boksiaalse meningiitiga moksalaktaami efektiivsus 25% kõrgem kui teiste antibiootikumidega.

Meningiit on tõsine haigus, millel on kõrge suremus ja mis nõuab hädaabiosakonna arstilt kiiret diagnoosimist ja piisavat ravi. Akuutsete sümptomite ja fulminantse haiguse kuluga patsientidel tuleb antibiootikumiravi alustada esimese 30 minuti jooksul pärast esialgset diagnoosi, s.t. enne LP täitmist. Antibiootikumi valimine ja selle doos viiakse läbi, võttes arvesse patsiendi vanust ja tema seisundi hindamist ning seejärel kohandatakse seda CSF-i uuringu tulemuste põhjal. Vähem raskete sümptomitega patsientidel võib antibiootikumravi edasi lükata 2 tunni võrra, mis võimaldab CSF-uuringu tulemusi enne ravi. Fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega või suurenenud koljusisese rõhuga patsientidel teostatakse pärast antibiootikumide empiirilist väljakirjutamist ja enne nimmepunkti teostamist avarii-CT-skaneerimine. Kahjuks ei ole bakteriaalsete või viiruslike meningiitide puhul olemas usaldusväärseid sümptomite radikaale; Tõepoolest, sümptomite kehtestamise nähtus on väga suur. Nende meningiitide vormide diferentseerimise osas on kõige informatiivsem CSF-i põhjalik uuring. Uued laboratoorsed meetodid võimaldavad meil tugineda konkreetsete bakteriaalsete patogeenide paremale tuvastamisele.

1. Hädaabi: Trans. inglise keelest / Alla H52 ed. J.E. Tintinalli, R.L. Crome, E. Ruiz. - M.: Medicine, 2001.

Meningiit

essee neuroloogia kohta, meningits.2.doc

FGOU VPO "Chuvashi riiklik ülikool nimega I.N. Ulyanova

teemal "Meningiit"

Kontrollitud: pea. kantsel

Professor O.A. Morozova

Ii. Meningiidi üldised omadused.

Iii. Meningiidi klassifitseerimine.

Iv. Kliinilised ilmingud.

V. Meningiidi diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnoosimine.

Vi. Meningiidi üksikute vormide tunnused.

Meningiit on aju ja seljaaju membraanide äge põletikuline infektsioon.

Nakkushaigused närvisüsteemi üldise patoloogia struktuuris hõivavad neuroloogiliste haiguste seas ühte juhtivat kohtu, peamiselt selle levimuse tõttu. Meningiit on neuroinfektiivsete haiguste kõige levinum kliiniline vorm.

Meningiidi üldised omadused.

Meningiit on aju ja seljaaju membraanide põletik.

Kliinilises praktikas on kõik meningiidid, võttes arvesse likooroloogilisi andmeid, jagatud mädanevateks ja serootilisteks. Purulentne meningiit on neutrofiilide olemasolu tserebrospinaalvedeliku (CSF) rakulises koostises (60% rakkudest ja rohkem) ja vastavatest kliinikutest. Lümfotsüütilises pleotsütoosis (tserebrospinaalvedeliku rakulises koostises moodustavad lümfotsüüdid ja monotsüüdid 60% rakkudest ja rohkem) ja diagnoositakse vastav kliinik, seroosne meningiit. Neutrofiilide ja lümfotsüütide ligikaudu võrdne protsent on pleotsütoosi segatüüp.

Purulentse meningiidi diagnoosimine tähendab peaaegu alati bakteriaalset laadi (harvem kui algloomade või helmintide) ja seroosse meningiidi diagnoos on valdavalt viiruslik. Aga! Kliinilise diagnoosi tegemisel on vaja arvesse võtta kogu andmete kompleksi: anamneesi, kliiniku, laboratoorseid ja instrumentaalseid andmeid. Ainult sel juhul on võimalik läbi viia bakteriaalsete, viiruslike ja muude infektsioonide diferentsiaaldiagnostikat.

Bakteriaalne meningiit on jagatud alg- ja sekundaarseks. Kliinikus võib primaarseteks (neurotroopsed patogeenid) pidada ainult meningokoki, hemofiilset ja vähemal määral pneumokokkidel suurimat usaldust. Esmane - lokaliseeritud vormid: 1) meningokokkide eraldumine, 2) äge nasofarüngiit, 3) kopsupõletik. Haigus võib taas esineda nakkusprotsessi tüsistusena teistes elundites ja süsteemides. (vormid: meningokokseemia-meningokoki sepsis, meningiit, meningoentsefaliit, haruldased vormid - endokardiit, artriit, iridotsüklitis)

Protsessi fookuse lokaliseerimise järgi isoleeritakse meningiit - tahkete (pachymeningiidi) või meningide pehme (leptomeningiit) kahjustus.

Arengu olemuse järgi:

3. Põletiku olemuse järgi:

4. Asukoha järgi:

Meningiidi kliinilised ilmingud on üldised nakkushaigused, meningeaalne sündroom ja põletikulised muutused tserebrospinaalvedelikus.

  1. Temperatuuri tõus;
  2. Näo hüpereemia;
  3. Külmutus;
  4. Üldine nõrkus;
  5. Anoreksia;
  6. Lihasvalu;
  7. Naha lööve;
  8. Vere valemite muutmine.

Meningeaalne (koor) sündroom on sümptomite kompleks, mis on põhjustatud meningide ärritusest või põletikust.

Meningeaalsündroom koosneb peaaju sümptomitest ja meningeaalsest südamest.

Sage peamised sümptomid on peavalu, oksendamine, mittesüsteemne peapööritus, foto ja fonofoobia.

Peavalu on täheldatud kõigil meningiitiga patsientidel, see on intensiivne, painduv ja hajutatud. Eriti jõuab peavalu intensiivsus öösel, mida raskendab keha asukoha muutmine, terav heli, särav valgus. Peavalu on põhjustatud trigeminaalse ja vaguse närvi filiaalide, samuti sümpaatiliste kiudude poolt innerveerunud meningite ärritusest. Peavalu genereerimisel meningiitis mängib veresoonte mehhanism ka mürgiste ainete mõju tõttu läbilaskvusele ja veresoonte toonile. Tähtis on ka koljusisene rõhu suurenemine, mis on tingitud CSF-i suurenenud produktsioonist, samaaegselt häirides selle imendumisprotsesse. Hüpertensioonimehhanism põhjustab romboidse fossa alumise osa vallandustsoonide ärritust, millel on oksendamine.

Oksendamine esineb äkki, mõnikord suurenenud peavalu ajal, söömise ja puudulikkuse puudumisel. Intensiivne ("purskkaev") ja ei too kaasa leevendust.

Üldine hüperesteesia (kombatav, visuaalne, heli) on meningiidi diagnostiline märk. See on tingitud tagumiste juurte, spinaalsõlmede rakkude stimuleerimisest ja ka meningide retseptoritest, mis vähendab stiimulite tundlikkuse künnist.

Raske meningiit kaasneb erineva raskusastmega teadvusega, pettus, hallutsinatsioonid, mis avaldub üldiste või fokaalsete epilepsia ilmingutena.

Meningeaalsed sümptomid on reaktiivsed valu sündroomid. Näidatud refleksi lihaste kontraktsioonidega. Nende sümptomite tekkimisel on järgmised tegurid:

  1. Selgroo närvi juure ärritus ja refleksi kaitsev lihaspinge, mis kaitseb juureid mehaanilise pinge eest (kaitsereaktsioon);
  2. Aju vatsakeste vegetatiivsete keskuste 3 ja 4 ärritus, mis on lihastoonide keskpunktid;
  3. Püramiidi mõju tugevdamine.

Kaela lihaste jäikus on kõige varem ja kõige püsivam sümptom, samas kui see on piiratud ja pea ei ole võimalik kaelarihmade kaitsekindluse tõttu passiivselt painutada.

Simont Kernig - jalgade põlveliigese laiendamise võimatus, mis on eelnevalt painutatud puusa- ja põlveliigese suhtes.

Simtom Brudzinsky: a) ülemine - kui pea liigub rinnal lamavas asendis, liiguvad jalad põlve- ja puusaliigesesse (mõnikord ka relvade samaaegne paindumine); b) keskmine - häbemeljeefi piirkonda vajutades täheldatakse jalgade painutamist põlve- ja puusaliigeses; c) madalam - Kernigi sümptomi kontrollimisel toimub teise jala tahtmatu painutamine samades liigestes.

Suurenenud valul põhinevad sümptomid.

Sümptom Lobzina - valu, millel on silmamunade surve suletud silmalaugude kaudu.

Simtom Mendel - valu, mis surub väljastpoolt kuuldava kanali esiküljele.

Kereri sümptomiks on valu silmapõie närvi väljumiskohtades.

Lesage'i sümptom on spetsiifiline väikelastele: kui laps on kaenlaalustest üles tõstetud, pingutab see jalgu kõhuga ja hoiab neid selles asendis. (Terve laps liigutab jalgu vabalt).

Sümptomite raskusaste varieerub. Meningeaalsed sümptomid võivad olla kerged ning lapsed ja eakad. Haiguse kiirete vormide korral väljendub meningeaalne sündroom veidi või puudub üldse. Kui põletik lokaliseerub aju (peamise meningiidi) alusel meninges, võib protsessis osaleda kraniaalnärve (II, III, IV, VI, VII, VIII), mis ilmneb kliiniliselt nägemise vähenemise, ptoosi, diploopia, strabismuse, näolihaste pareessiooni all, kuulmine

Aju aine kaasamisega protsessi käigus areneb meningoentsefaliit. Kliiniliselt väljendub see fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega, mis on keskse pareessiooni, paralüüsi ja muude sümptomite kujul. Seljaaju juurte kaasamine protsessi põhjustab valu, juuretundlikku tundlikkuse häireid, muutusi pealiskaudsetes ja sügavates refleksides.

Meningiidi diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnoos.

Meningokokki nakatumise kõigi vormide diagnoos põhineb epidemioloogiliste, anamnestiliste ja kliiniliste meetodite abil saadud andmete kogumil ja määratakse lõpuks laboratoorsete testide abil.

Meningiidi diagnoosimisel on väga oluline tserebrospinaalvedeliku uuring. On absoluutseid näiteid nimmepunkti kohta - need on kõik teadvuse halvenemise juhtumid, kui esinevad üks kahest sündroomist:

Tserebrospinaalvedeliku rakkude arvu suurenemine - pleotsütoos - võib olla lümfotsüütne, neutrofiilne, eosinofiilne, segatud. Tuntud pleotsütoosi, millel on normaalne või veidi suurenenud valgusisaldus, nimetatakse raku-valgu dissotsiatsiooniks, mis on iseloomulik meningiidile. Biokeemiliste uuringute abil määratakse valgu sisaldus (Pandy reaktsioon) ja määratakse kindlaks globuliinide sisaldus (Nonne –Apelta reaktsioon).

Immunoloogilisi meetodeid kasutades määratakse peamiste klasside immunoglobuliinide (A, M. G), monoklonaalsete antikehade ja spetsiifiliste antigeenide tasemed tserebrospinaalvedelikus. Kõige kiirem etioloogiline diagnostika on ette nähtud tserebrospinaalvedeliku uuringute ekspressioonimeetoditega. See on immunoforeesi ja fluorestseeruvate antikehade vastane meetod, mis võimaldab teil diagnoosida bakteriaalset, viiruslikku ja isegi segatud meningiiti (mis on eriti väärtuslik).

Meningiidi diferentsiaalne diagnoos tuleb läbi viia meningismiga. Meningismile on iseloomulikud ka aju- ja meningeaalsed sümptomid, kuid ilma üldiste nakkuslike ilminguteta ja põletikuliste muutuste ilmnemine tserebrospinaalvedelikus. Meningismi põhjustab meningide ärritus ja see võib esineda ajukasvajates, peavigastustes, subarahnoidaalsetes verejooksudes, aju turse. Lisaks sellele võib selle põhjustada hüpertensioon, insolatsioon, kuumarabandus, süsinikmonooksiidi mürgistus, uremia jne. Meningismi nähtusi võib täheldada ka raske kopsupõletiku, ägeda düsenteeria ja paljude teiste nakkushaiguste korral (eriti lapsepõlves).

Meningiidi üksikute vormide tunnused.

Meningokoki meningiit (epideemia tserebrospinaalne meningiit).

Gram-negatiivne diplokokk - Weikselbaum meningococcus. Primaarne mädane meningiit. Sissepääsu värav - limaskesta ja nina-nina. Võimalik menigokki hematogeenne rada. Näidustused: asümptomaatiline vedu, nasofarüngiit, kopsupõletik, mädane meningiit ja meningoentsefaliit. Haigus algab ägedalt, selle vormi iseloomulikuks kliiniliseks tunnuseks on hemorraagilise lööbe ilmumine nahale, ebakorrapärase kujuga, sageli tähekujuline, erineva suurusega, tihedalt puudutatud, 3-7 mm läbimõõduga. Lööbe lokaliseerimine - tuharad, reied, alumine jalg. Naha tasemel on lööve.

Pneumokoki meningiit. Nn pneumococcus - gramnegatiivne diplokokk-lansolaadi vorm. Primaarne mädane meningiit. Pneumokokkide meningiidi kliiniline pilt on sarnane meningokoki meningiidi ilmingutele. Iseloomulikud tunnused: ajukoe kahjustuste kõrge esinemissagedus ja baktereemia (hemorraagilise lööbe) puudumine.

Pfeiferrovski meningiit (gripiviiruse meningiit). Primaarne mädane meningiit. Nimetatakse Pfeifer'i võlukepp (Haemophilus influenzae). Haigusetekitaja paikneb nina nina limaskestade epiteelis. Hemofiilsete pulgade tungimist submukoossesse kihti ja nende järgnevat paljunemist kaasneb kohaliku põletiku kujunemine kõige kliiniliselt raskema vormiga - epiglotiit. Veelgi enam, suurenenud virulentsusega tüved on võimelised vere- ja lümfogeenset teed vereringesse migreerima, põhjustades baktereemiat ja kahjustades teisi süsteeme ja elundeid, sealhulgas kesknärvisüsteemi. Suur diferentsiaalne diagnostiline tähendus on CSF-i hägususe astme ja suhteliselt madala tsütoosi vahel (dispergeerumine on seotud suure hulga hemofiilsete vardadega, mis on tuvastatud mikroskoopiliselt).

Mumps meningiit. Sekundaarne seroosne meningiit. Viiruseetika. Viirus edastatakse õhus olevate tilkade kaudu. Serootilise meningiidi parotiitne olemus ei põhjusta kahtlusi mumpsi kliinikus. Teave kokkupuute kohta mumpsiga patsiendiga on diagnostiliselt oluline (mumpsi inkubeerimisaeg on 3 nädalat).

Gripi meningiit. Sekundaarne seroosne meningiit. Tüüpilise gripi kliinilise pildi põhjal ei põhjusta diagnoos raskusi, kuid diagnoosi (ELISA) viroloogiline kinnitus on vajalik.

Tuberkuloosne meningiit. Sekundaarne seroosne meningiit. Esineb esmase tuberkuloosi infektsiooni üldistumise ja progresseerumise ajal või tuberkuloosi ägenemise ajal. Mycobacterium tuberculosis tungib hematogeensesse, lümfogeensesse ja kontaktisesse (tuberkuloosne spondüliit, kolju ja kõrva luude tuberkuloos). Tuberkuloosse meningiidi iseloomustavad kaks etappi: prodromal (2-3 nädalat) ja meningeal. Üleminek prodromalist meningeaalsele staadiumile toimub ägedalt, mida iseloomustab tõsised üldised nakkushaigused ja suurenev meningieli sündroom. Seda iseloomustab pikaajaline protsess. Tuberkuloosse meningiidi diagnoosimisel kasutatakse epidemioloogilisi tõendeid, ajalugu ja kliinilisi ilminguid. Mükobakterite avastamine vedelikus on tuberkuloosse etioloogia tunnistus.